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Éducateurs spécialisés, instructeurs, animateurs, palefreniers et bénévoles dévoués s’unissent pour offrir aux participants une expérience à la fois sécuritaire, humaine et personnalisée.

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Nom
Prénom Nom
Adresse
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Téléphone à domicile
Téléphone au travail
Courriel
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Personne à contacter en cas d'urgence
Prénom Nom
Téléphone
Expérience auprès des personnes handicapées ou en difficulté
Expérience équestre
Indiquer si vous êtes détenteur d'un brevet de cavalier ou autres
Avez-vous votre moyen de transport?
- Oui
- Non
Pouvez-vous marcher 60 min et courir sur une courte distance?
- Oui
- Non
D'un côté ou de l'autre, pouvez-vous soutenir votre bras au dessus de votre épaule?
- Oui
- Non
Pouvez-vous soutenir un poids modeste?
- Oui
- Non
Avez-vous des limitations physiques?
Si oui, spécifier:
Vos dipsonibilités
Ex: Lundi am et pm, Vendredi en soirée.
Informations complémentaires
En cas d'urgence et dans l'impossibilité de rejoindre la personne identifiée comme personne à contacter en cas d'urgence:
J'autorise les responsables du Programme d'équitation thérapeutique de: Centre d'équithérapie La Remontée, à autoriser en mon nom que me soit administré tous les soins médicaux nécessaires, y compris recours à une ambulance, examen radiologique, intervention chirurgicale, hospitalisation et administration de médication.

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